ПРОГРАММА КУРСА "Седация без анестезиолога"
Программа курса
Признаки и симптомы седативного эффекта
Плюсы и минусы ректальной седации
Лекция 23
В большинстве случаев это ребенок или взрослый с ограниченными возможностями, нуждающийся в седативных препаратах для продолжения лечения или в качестве предварительной процедуры перед введением общей анестезии.
В последние годы в анестезиологии и, в меньшей степени, в стоматологии возрос интерес к ректальному способу введения лекарств. Исторически ректальный путь введения лекарственного средства использовался для введения дыма (“окуривания”) для реанимации и введение анестетиков. Эфирный котел для ректального применения был разработан Пироговым в 1847 году.
С появлением более надежных способов введения лекарств (например, внутривенного [в/в] и ингаляционного) использование ректального пути сократилось. Остаются определенные ситуации, в которых ректальное введение препарата может быть полезным. К ним относится введение лекарственного средства пациенту, который не желает или не может принимать лекарства перорально.
Другой ситуацией, в которой оправданы ректальные препараты, является назначение противорвотных средств пациентам с тошнотой и рвотой. Хотя предпочтительным является парентеральное введение (если пациент присутствует в кабинете, где может быть введено лекарственное средство), ректальное введение может быть использовано, если пациент возражает против инъекции или если пациент находится дома. Другим показанием к ректальному введению лекарств являются анальгетики для послеоперационного контроля боли.
С появлением более надежных способов введения лекарств (например, внутривенного [в/в] и ингаляционного) использование ректального пути сократилось. Остаются определенные ситуации, в которых ректальное введение препарата может быть полезным. К ним относится введение лекарственного средства пациенту, который не желает или не может принимать лекарства перорально.
Другой ситуацией, в которой оправданы ректальные препараты, является назначение противорвотных средств пациентам с тошнотой и рвотой. Хотя предпочтительным является парентеральное введение (если пациент присутствует в кабинете, где может быть введено лекарственное средство), ректальное введение может быть использовано, если пациент возражает против инъекции или если пациент находится дома. Другим показанием к ректальному введению лекарств являются анальгетики для послеоперационного контроля боли.
Настоятельно рекомендуется, чтобы препараты, угнетающие центральную нервную систему (ЦНС), вводимые ректально, вводились в медицинском или стоматологическом кабинете стоматологом или персоналом (или родителем, если пациент ребенок).
Преимущества
Преимущества ректального введения включают:
Однако было продемонстрировано, что печеночный клиренс является основным фактором , который влияет на биодоступность ректально вводимых препаратов. Это может быть потому, что кровоток проходит через анастомозы, соединяющие верхнюю, среднюю и нижнюю ректальные венозные системы, тем самым производя эффект первого прохождения через печень при ректальном введении препаратов.
Другие потенциальные факторы, такие как адсорбция фекалиями, внутрипросветная деградация микроорганизмами, метаболизм в клетках слизистой оболочки, и лимфодренаж, существенно не влияют на судьбу ректально вводимых препаратов. Сравнивая пероральное, назальное и ректальное введение водорастворимых препаратов класса бензодиазепинов -Мидазолам, Толксдорф установлено, что дети в возрасте от 1 до 6 лет воспринимали пероральное лекарство лучше, чем ректальное или назальное, но ректальное введение мидазолама имело наиболее быстрое начало действия и наименьшее количество побочных эффектов.
- относительно быстрое начало клинической активности;
- снижение частоты и интенсивности побочных эффектов, связанных с приемом лекарств;
- отсутствие иглы, шприца или другого потенциально опасного (и устрашающего) оборудование;
- возможный отказ пациента от инъекции;
- простота введения (многие дети, которые категорически возражают против перорального введения, не возражать против этого маршрута);
- низкую стоимость.
Однако было продемонстрировано, что печеночный клиренс является основным фактором , который влияет на биодоступность ректально вводимых препаратов. Это может быть потому, что кровоток проходит через анастомозы, соединяющие верхнюю, среднюю и нижнюю ректальные венозные системы, тем самым производя эффект первого прохождения через печень при ректальном введении препаратов.
Другие потенциальные факторы, такие как адсорбция фекалиями, внутрипросветная деградация микроорганизмами, метаболизм в клетках слизистой оболочки, и лимфодренаж, существенно не влияют на судьбу ректально вводимых препаратов. Сравнивая пероральное, назальное и ректальное введение водорастворимых препаратов класса бензодиазепинов -Мидазолам, Толксдорф установлено, что дети в возрасте от 1 до 6 лет воспринимали пероральное лекарство лучше, чем ректальное или назальное, но ректальное введение мидазолама имело наиболее быстрое начало действия и наименьшее количество побочных эффектов.
Недостатки
Недостатки ректального способа включают:
Признаки и симптомы седативного эффекта быстро развиваются при применении многих ректальных препаратов, клинический седативный эффект проявляется через 15-30 минут. Поскольку существует возможность передозировки, для пациента было бы полезно находиться в среде, где передозировку можно было бы легко распознать и управлять пациентом (“спасти”). Автомобиль, направляющийся в кабинет стоматолога, не является желательным местом, поэтому не может применяться по дороге в клинику.
Из-за отсутствия контроля за клиническим действием препарата ректальное введение не следует использовать для достижения глубокой седации, так как стоматолог обязан пройти хорошую подготовку по общей анестезии и быть способным управлять дыхательными путями пациента, находящегося в бессознательном состоянии. Ректальная седация рекомендуется для индукции минимальной или умеренной седации, когда при необходимости во время лечения могут быть добавлены другие, более контролируемые методы контроля тревожности (внутривенное введение, ингаляция).
- неудобства для наблюдения за ипациентом,
- непостоянное всасывание некоторых лекарств из толстой кишки,
- возможное раздражение кишечника некоторыми лекарствами,
- невозможность легко отменить действие препарата,
- длительное выздоровление с помощью некоторых лекарств
- невозможность титровать точные индивидуальные дозы.
Признаки и симптомы седативного эффекта быстро развиваются при применении многих ректальных препаратов, клинический седативный эффект проявляется через 15-30 минут. Поскольку существует возможность передозировки, для пациента было бы полезно находиться в среде, где передозировку можно было бы легко распознать и управлять пациентом (“спасти”). Автомобиль, направляющийся в кабинет стоматолога, не является желательным местом, поэтому не может применяться по дороге в клинику.
Из-за отсутствия контроля за клиническим действием препарата ректальное введение не следует использовать для достижения глубокой седации, так как стоматолог обязан пройти хорошую подготовку по общей анестезии и быть способным управлять дыхательными путями пациента, находящегося в бессознательном состоянии. Ректальная седация рекомендуется для индукции минимальной или умеренной седации, когда при необходимости во время лечения могут быть добавлены другие, более контролируемые методы контроля тревожности (внутривенное введение, ингаляция).
Пациент, получающий ректальные препараты для успокоения, должен получать дополнительный кислород и находиться под наблюдением с помощью пульсоксиметрии и претрахеального стетоскопа. Персонал и оборудование для проведения реанимационных мероприятий всегда должны быть под рукой.
Задание выполнено?
Нажать