ПРОГРАММА КУРСА "Седация без анестезиолога"
Программа курса
z-препараты
Бензодиазепины и их новые производные
Лекция 21
Седативно-снотворные средства — это препараты, которые вызывают либо седативный эффект, либо гипноз, в зависимости от дозы вводимого препарата и реакции пациента на него. Меньшие дозы этих препаратов оказывают успокаивающее действие (седативное действие), обычно связанное с некоторой степенью сонливости и нарушением координации движений (атаксия), тогда как более высокие дозы вызывают гипноз (состояние, напоминающее физиологический сон).
Бензодиазепины и их новые производные.
Препараты данной группы отпускаются строго по рецепту!
Препараты данной группы отпускаются строго по рецепту!
Широкое применение в стоматологии получили препараты группы бензодиазепина и его производного - мидазолам. К бензодиазепинам относятся некоторые препараты, относящиеся к категории седативных и снотворных средств, и другие, относящиеся к категории анксиолитиков. Все бензодиазепины в определенной степени обладают снотворным эффектом. Производные бензодиазепина – анксиолитики, снимающие тревогу, по-старому называют транквилизаторами. Препараты этой группы усиливают эффекты ГАМК (гамма-амино-маслянная кислота) – главного тормозного медиатора в ЦНС. Слабо действуют на серотониновые и дофаминовые рецепторы.
Одним из основных преимуществ, получаемых от использования бензодиазепинов вместо таких препаратов, как барбитураты, в качестве седативных и снотворных средств, является уменьшение появления эффекта похмелья, который так часто сопровождает барбитураты. Дополнительные преимущества включают минимальное влияние на систему микросомальных ферментов печени и то, что фармакологически бензодиазепины представляют меньший риск для пациента, чем барбитураты.
Одним из основных преимуществ, получаемых от использования бензодиазепинов вместо таких препаратов, как барбитураты, в качестве седативных и снотворных средств, является уменьшение появления эффекта похмелья, который так часто сопровождает барбитураты. Дополнительные преимущества включают минимальное влияние на систему микросомальных ферментов печени и то, что фармакологически бензодиазепины представляют меньший риск для пациента, чем барбитураты.
По данным Всемирной организации здравоохранения неврозы и психопатии наблюдаются у 5-15% населения земного шара. Анксиолитики являются одной из самых популярных групп лекарств. В развитых странах около 20% населения принимает их постоянно и 30% - периодически.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРОИЗВОДНЫХ БЕНЗОДИАЗЕПИНА
• Анксиолитический
• Седативный
• Снотворный
• Миорелаксирующий
• Противосудорожный (противоэпилептический)
• Амнестический
• Потенцирование действия депрессантов ЦНС, в т.ч. этанола
Препараты длительного действия (30-40 ч): Феназепам, Флуразепам (Далман), Диазепам (Седуксен, Сибазон)
Препараты средней продолжительности: действия (12-18 ч): Лоразепам (Ативан), Нозепам (Оксазепам, Тазепам), Темазепам, (Рестроил); (24 ч): Нитразепам (Радедорм,Эуноктин)
Анксиолитики угнетают подкорковые области головного мозга, ответственные за регуляцию эмоциональных реакций, ослабляют взаимодействие этих структур с корой мозга, а также тормозят спинальные рефлексы, вызывая расслабление скелетной мускулатуры. По строению анксиолитики относятся к разным классам химических соединений. Наиболее широкое применение в медицинской практике получили производные бензодиазепина, называемые поэтому бензодиазепинами. Помимо противотревожного (анксиолитического) действия бензодиазепины обладают еще рядом свойств: успокаивающим (седативным), снотворным, расслабляющим мышцы (миорелаксирующим), противосудорожным.
• Анксиолитический
• Седативный
• Снотворный
• Миорелаксирующий
• Противосудорожный (противоэпилептический)
• Амнестический
• Потенцирование действия депрессантов ЦНС, в т.ч. этанола
Препараты длительного действия (30-40 ч): Феназепам, Флуразепам (Далман), Диазепам (Седуксен, Сибазон)
Препараты средней продолжительности: действия (12-18 ч): Лоразепам (Ативан), Нозепам (Оксазепам, Тазепам), Темазепам, (Рестроил); (24 ч): Нитразепам (Радедорм,Эуноктин)
Анксиолитики угнетают подкорковые области головного мозга, ответственные за регуляцию эмоциональных реакций, ослабляют взаимодействие этих структур с корой мозга, а также тормозят спинальные рефлексы, вызывая расслабление скелетной мускулатуры. По строению анксиолитики относятся к разным классам химических соединений. Наиболее широкое применение в медицинской практике получили производные бензодиазепина, называемые поэтому бензодиазепинами. Помимо противотревожного (анксиолитического) действия бензодиазепины обладают еще рядом свойств: успокаивающим (седативным), снотворным, расслабляющим мышцы (миорелаксирующим), противосудорожным.
Как же действуют бензодиазепины?
В мозге были найдены "бензодиазепиновые" рецепторы, тесно связанные с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Напомним, что ГАМК является нейромедиатором, участвующим в процессах торможения в центральной нервной системе. Бензодиазепины, взаимодействуя со "своими" рецепторами (активируя их), изменяют пространственную конфигурацию ГАМК-рецепторов, что приводит к возбуждению последних и угнетению активности нейронов за счет усиления тормозящего влияния ГАМК на центральную нервную систему.
Следует отметить, что ГАМК-рецепторы являются одной из наиболее гибких систем организма, реагирующих на многие лекарства, а не только на бензодиазепины.
Следует иметь в виду, что назначение препаратов бензодиазепинового ряда
п р о т и в о п о к а з а н о при наличии у пациентов миастении и глаукомы. Транквилизаторы оказывают мягкое успокаивающее действие на центральную нервную систему, устраняют чувство страха, тревоги. Если у вас и у вашей клиники есть разрешение и лицензия на осуществление деятельности и работы с препаратами, назначают такие препараты, как мепробамат (0,2—0,4 г), триоксазин (0,3 г), мезапам (0,005 г), амизил (0,001 г), диазепам (0,01 г), седуксен (0,005 г. в таблетированной форме), дормикум (0,07—0,01 мг/кг), мебикар (0,25 г), грандаксин (0,05). Эти препараты не только вызывают седативный эффект, но и усиливают эффект анальгетиков и, таким образом, способствуют стабилизации вегетативной нервной системы. Пациентам с преобладанием астенических черт личности и средним уровнем психоэмоционального напряжения назначают феназепам в дозе 1 мг внутрь.
У пациентов с астеническими чертами личности более эффективен афобазол (10 мг). Пациентам с преобладанием стенических черт личности одновременно с бензодиазепиновым транквилизатором (1—2 мг) рекомендуют назначать прием нооклерила (5 мг). Пациентам с различными индивидуально-типологическими чертами личности рекомендуют прием внутрь таких препаратов, как метадоксил (500 мг), бускопан (10 мг), афобазол (10 мг), фенотропил (последний — сублингвально) (25 мг). Пациентам с вегетативными проявлениями по гипотензивному типу назначают тенотен (10 мг) сублингвально за 20 мин. В случае тревоги и беспокойства пациентам с назначают пропротен в дозе 2+2 таблетки с интервалом в 5 мин за 20 мин до лечебного вмешательства, а при умеренном уровне напряжения и тревоги — в дозе 1+1 таблетка за 20 мин до начала лечения. Эти препараты обладают выраженным анксиолитическим эффектом, уменьшая эмоциональную напряженность, тревогу, страх, беспокойство.
Следует отметить, что ГАМК-рецепторы являются одной из наиболее гибких систем организма, реагирующих на многие лекарства, а не только на бензодиазепины.
Следует иметь в виду, что назначение препаратов бензодиазепинового ряда
п р о т и в о п о к а з а н о при наличии у пациентов миастении и глаукомы. Транквилизаторы оказывают мягкое успокаивающее действие на центральную нервную систему, устраняют чувство страха, тревоги. Если у вас и у вашей клиники есть разрешение и лицензия на осуществление деятельности и работы с препаратами, назначают такие препараты, как мепробамат (0,2—0,4 г), триоксазин (0,3 г), мезапам (0,005 г), амизил (0,001 г), диазепам (0,01 г), седуксен (0,005 г. в таблетированной форме), дормикум (0,07—0,01 мг/кг), мебикар (0,25 г), грандаксин (0,05). Эти препараты не только вызывают седативный эффект, но и усиливают эффект анальгетиков и, таким образом, способствуют стабилизации вегетативной нервной системы. Пациентам с преобладанием астенических черт личности и средним уровнем психоэмоционального напряжения назначают феназепам в дозе 1 мг внутрь.
У пациентов с астеническими чертами личности более эффективен афобазол (10 мг). Пациентам с преобладанием стенических черт личности одновременно с бензодиазепиновым транквилизатором (1—2 мг) рекомендуют назначать прием нооклерила (5 мг). Пациентам с различными индивидуально-типологическими чертами личности рекомендуют прием внутрь таких препаратов, как метадоксил (500 мг), бускопан (10 мг), афобазол (10 мг), фенотропил (последний — сублингвально) (25 мг). Пациентам с вегетативными проявлениями по гипотензивному типу назначают тенотен (10 мг) сублингвально за 20 мин. В случае тревоги и беспокойства пациентам с назначают пропротен в дозе 2+2 таблетки с интервалом в 5 мин за 20 мин до лечебного вмешательства, а при умеренном уровне напряжения и тревоги — в дозе 1+1 таблетка за 20 мин до начала лечения. Эти препараты обладают выраженным анксиолитическим эффектом, уменьшая эмоциональную напряженность, тревогу, страх, беспокойство.
Их эффективность эквивалентна или выше, чем у любого из других классов седативных средств, а уровень безопасности выше. Практически все эффекты бензодиазепинов являются результатом их специфического действия на центральную нервную систему. В отличие от барбитуратов, показанных на рисунке 1, кривая эффективной дозы и кривая летальной дозы для бензодиазепинов разделены очень большим отрывом. Даже высокие дозы, необходимые для наших «гипорчувствительных» пациентов, вряд ли перейдут кривую летальной дозы. Безопасность и седативная эффективность многочисленных бензодиазепиновых препаратов практически идентичны. Индивидуальные различия в начале и продолжительности клинических эффектов обусловлены уникальным фармакокинетическим профилем каждого препарата. Понимание этих различий позволит практикующему врачу выбрать правильный препарат в правильной дозе для правильного пациента и для правильной процедуры.
Z-препараты
Небензодиазепины (иногда в разговорной речи называемые «Z-препаратами») представляют собой класс психоактивных веществ, подобных бензодиазепинам по природе. Фармакодинамика небензодиазепинов почти полностью совпадает с фармакодинамикой бензодиазепиновых препаратов, и, следовательно, препараты имеют подобные преимущества, побочные эффекты и риски. Небензодиазепины, однако, имеют неодинаковые или совершенно различные с бензодиазепинами химические структуры и, следовательно, не имеют отношения к бензодиазепинам на молекулярном уровне.
КлассыВ настоящее время, основными химическими классами небензодиазепинов являются: Имидазопиридины: Золпидем (Ambien), Necopidem, Saripidem
Пиразолопиримидины: Zaleplon (Соната), Divaplon, Fasiplon, Indiplon, Lorediplon, Ocinaplon, Panadiplon, Taniplon
Циклопирролоны: Eszopiclone (Lunesta), Зопиклон (Imovane), Pagoclone, Pazinaclone, Suproclone, Suriclone
ФармакологияНебензодиазепины являются положительными аллостерическими модуляторами ГАМК-А рецептора. Как и бензодиазепины, они проявляют свое действие путем связывания и активации бензодиазепинового участка рецепторного комплекса. Небензодиазепины продемонстрировали эффективность при лечении нарушений сна. Имеются ограниченные данные, позволяющие предположить, что толерантность к небензодиазепинам развивается медленнее, чем к бензодиазепинам. Тем не менее, данные ограничены, поэтому никаких выводов сделать нельзя. Относительно долгосрочных эффектов небензодиазепинов данные также ограничены. Между Z-препаратами существуют некоторые различия, например, "залеплон" не вызывает толерантности и эффектов рецидива.
ФармацевтикаПервыми тремя небензодиазепинами на рынке были так называемые «Z-препараты» Зопиклон, Золпидем и Залеплон. Все три препарата являются седативными средствами. Они более безопасны, чем барбитураты старого поколения, особенно при передозировке, и, по сравнению с бензодиазепинами, имеют меньшую тенденцию индуцировать физическую зависимость и привыкание. Z-препараты приобрели широкую популярность в качестве средств для лечения бессонницы, особенно у пожилых пациентов. Длительное применение таких препаратов не рекомендуется, поскольку у пациента может развиваться толерантность и привыкание.
Побочные эффектыZ-препараты не лишены недостатков, и все три соединения производят побочные эффекты, такие как выраженная амнезия, и реже – галлюцинации, особенно при использовании в больших дозах. В редких случаях прием таких препаратов может приводить к состоянию фуги, в которой пациент может выполнять относительно сложные действия, в том числе приготовление пищи или вождение автомобиля, находясь без сознания и не имея впоследствии воспоминаний о происшедших событиях после пробуждения. Хотя этот эффект является довольно редким (и также наблюдается при приеме некоторых седативных препаратов предыдущего поколения, таких как темазепам и секобарбитал), он может быть потенциально опасным, поэтому продолжается поиск новых соединений с улучшенным профилем побочных эффектов. Дневная тревожность, связанная с прекращением приема, может также наблюдаться в результате постоянного ночного применения небензодиазепинов, таких как зопиклон. Побочные эффекты препаратов этого класса могут отличаться из-за различий в метаболизме и фармакологии. Например, бензодиазепины длительного действия могут накапливаться в организме, особенно у пожилых людей или лиц с заболеваниями печени. Бензодиазепины короткого действия связаны с более высоким риском более серьезных симптомов отмены. В случае с небензодиазепинами, залеплон может быть наиболее безопасным с точки зрения седации на следующий день после приема, и, в отличие от золпидема и зопиклона, залеплон не увеличивает риска дорожно-транспортных происшествий, даже при применении в середине ночи, благодаря его ультракороткому периоду полураспада.
Сравнение бензодиазепина и небензодиазепиновых агонистов
Задание выполнено?
Нажать