Основные показания к внутривенному введению умеренной седации в основном такие же, как и для других седативных методов. Однако существует ряд показаний к внутривенной умеренной седации, характерных только для этой методики. К ним относятся контроль слюнных выделений и амнестический эффект. Прежде чем использовать внутривенные методы, врач должен тщательно рассмотреть другие методы, особенно ингаляционную седацию. IV умеренная седация следует рассматривать для использования только в ситуациях, в которых существует конкретное указание.

Непреодолимое беспокойство

Как и в случае с основными методами седации, основным показанием к применению внутривенной седации является наличие страха и беспокойства. Однако, в отличие от на пример ингаляционной седации, использование внутривенного введения должно быть использовано для тех пациентов, у которых другие методы оказались неподходящими, или для пациентов, у которых предшествующий анамнез или опыт врача указывают на то, что внутривенный путь является методом с наибольшей вероятностью успеха. В большинстве случаев внутривенный доступ следует использовать для пациентов, проявляющих выраженные опасения и страх перед стоматологической ситуацией. Ингаляционная седация часто может эффективно управлять пациентом с меньшей степенью страха и беспокойства. Однако бывают случаи, когда даже этим пациентам требуется внутривенная умеренная седация.

Амнезия

Уникальным преимуществом внутривенного введения лекарств является способность некоторых лекарств вызывать некоторую степень амнезии (отсутствие воспоминаний). Развитие или отсутствие амнезии после внутривенного введения лекарства зависит от нескольких факторов. Некоторые лекарства вызывают амнезию с гораздо большей вероятностью, чем другие. Диазепам, мидазолам, лоразепам и скополамин являются примерами препаратов, обладающих большей степенью амнезии, связанных с их введением; меперидин и другие опиоиды с меньшей вероятностью оказывают амнестический эффект.

Глубина угнетения ЦНС (седативного действия) в некоторой степени влияет на развитие амнезии и продолжительность амнестического периода. В целом, у одного и того же пациента и одного и того же препарата (например, мидазолама) более глубокие уровни седации обеспечивают большую вероятность амнезии. Этот фактор является причиной того, что я считаю амнезию «вишенкой на торте» во время процедуры успокоения. Главной целью седации является расслабление пациента.

Во многих случаях этот результат может быть получен только при легкой седации пациента. Пациент может достаточно хорошо переносить процедуру, но по ее завершении у него может не быть амнезии. В этой ситуации процедуру седации следует считать успешной. Основная цель — более легкое и эффективное лечение трудного пациента — была достигнута. Если также не будет воспоминаний о событиях, которые произошли во время процедуры, тем лучше. Разумнее предоставить пациенту комфортное стоматологическое лечение с полной памятью (без амнезии) при более легком уровне седации, чем обеспечить комфортное стоматологическое лечение с полным отсутствием памяти при более глубоком уровне седации. При потере сознания наступает отсутствие воспоминаний (амнезия) практически 100%, но связано с повышенным риском для пациента.

Как и в случае со всеми другими факторами, связанными с реакцией на лекарство, существует значительная степень индивидуальных различий в возникновении амнезии. У некоторых пациентов будет амнезия после, казалось бы, очень легких уровней седации, в то время как у других может не проявляться явная амнезия при более глубоких уровнях седации. Такая реакция согласуется с нормальными вариациями реакции на введение лекарственного средства.

Перенесённый инсульт

Больной, перенесший нарушение мозгового кровообращения (ИБС, инсульт, инфаркт), относится к категории ASA 2 или 3. Статус ASA пациента определяется продолжительностью времени, прошедшего с момента CVA, а также наличием или отсутствием остаточных признаков и симптомов дисфункции ЦНС. Как и в случае пациентов с сердечно-сосудистым риском, пациенту с сердечно-сосудистыми заболеваниями может потребоваться седация во время стоматологического лечения. Хотя закись азота является предпочтительным методом из-за повышенного процента вводимого кислорода, можно использовать внутривенную умеренную седацию, если соблюдаются рекомендации в отношении глубины седации (только от легкой до умеренной) и введения кислорода.

Эпилепсия

Пациенты с эпилепсией являются приемлемыми кандидатами на внутривенную умеренную седацию. В большинстве случаев судорожная активность больного контролируется ежедневным приемом противосудорожных (противоэпилептических) препаратов (многие из которых, по совпадению, используются внутривенно в качестве седативного средства). Такие пациенты смогут переносить почти любую технику седации практически без затруднений. Именно у пациентов, чья судорожная активность не контролируется эффективно, внутривенный путь введения может оказаться особенно полезным. Стресс является фактором, провоцирующим острую судорожную активность; поэтому рекомендуется использовать протокол снижения стресса.

Хотя ингаляционная седация может оказаться эффективной, рекомендуется внутривенное введение энзодиазепинов, особенно мидазолама или диазепама. Эти препараты являются эффективными противосудорожными средствами и могут вводиться внутривенно при затяжных приступах. Их использование в качестве седативных средств для внутривенного введения значительно уменьшит (хотя и не устранит полностью) вероятность возникновения судорог во время лечения. Перед применением внутривенной умеренной седации у таких пациентов с эпилепсией рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом. Использование O2 через назальную канюлю или назальный капюшон настоятельно рекомендуется пациентам с эпилепсией, поскольку любая степень гипоксии может спровоцировать приступ. У этих пациентов можно безопасно применять седативный эффект от легкого до умеренного.

Другие пациенты с тяжелыми заболеваниями

Внутривенный путь может также использоваться для многих других пациентов с медицинскими нарушениями. Пациенты с ASA 4 (мы даже не рассматривали данный класс в рамках нашего курса) не должны получать внутривенно умеренную седацию в стоматологическом кабинете; такое лечение переносится в операционную или в стоматологическую клинику больницы, где могут быть предоставлены медицинские консультации и более контролируемая среда лечения. Пациенты с ASA 2 и 3 обычно являются приемлемыми кандидатами на внутривенную седацию. Подходит ли внутривенный путь, можно определить, проконсультировавшись с лечащим врачом пациента, если это необходимо. Введение дополнительного кислорода во время внутривенной процедуры рекомендуется для всех пациентов с ASA 3 и 4.