Мы в социальных сетях. Присоединяйтесь!
Мы в социальных сетях. Присоединяйтесь!
Концепция «Спасения»
Как избежать сложностей в работе с седацией
Лекция 13
После признания того, что из-за осуществления «седациии» не анестезиологами возникали серьезные случаи осложнений и случаи летального исхода, в руководство Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) была включена важная концепция «спасения», на которой был сделан особый акцент:
Поскольку седация и общая анестезия включают диапазон состояний, не всегда есть возможность предугадать, как отреагирует на нее отдельный пациент. Следовательно, врачи, намеревающиеся вызвать определенную степень седации, должны уметь диагностировать и устранить физиологические последствия для пациента (спасти пациента), уровень седации которого становится глубже, чем изначально предусматривалось.
Принцип, регулирующий ответственность медработника перед пострадавшим во время чрезвычайного медицинского случая, довольно схож с определением «спасения», изложенным выше.
Для всех степеней седации врач должен пройти обучение, обладать навыками, препаратами и оборудованием для выявления и устранения таких случаев, пока не прибудет помощь (скорая медицинская помощь), либо пока пациент не вернется к изначально предусмотренному уровню седации без осложнений для дыхания или сердечнососудистой системы.

Обязанность медработника перед своим пациентом в случае чрезвычайной медицинской ситуации проста: удерживать пострадавшего живым до тех пор, пока не произойдет одно из следующего:
1) пациенту становится лучше, или
2) приходит помощь, которая берет в свои руки контроль над ситуацией, при условии, что «помощь» лучше квалифицирована в работе с чрезвычайными ситуациями, чем Вы.
Алгоритм действий
  • 1
    Инструкции для пациентов, находящихся в сознании
    Каждый пациент должен быть полностью обследован до проведения седации в сознании, а седация в сознании показана не всем пациентам. Пациенты с ASA I и ASA II относятся к группам с самым низким риском; Пациентам с ASA III необходимо, чтобы вы проконсультировались с лечащим врачом, чтобы определить, подходит ли пациенту седация в сознании. Информированное согласие должно быть получено до процедуры и начала сознательной седации. Перед седацией в сознании проинформируйте пациента и лицо, осуществляющее транспортировку пациента, о выписке после седации и дайте дальнейшие инструкции.
    Не следует принимать твердую пищу или полноценные жидкости как минимум за 6–8 часов до седации. Не следует употреблять прозрачные жидкости как минимум за 3–4 часа до седации. Пациенты должны находиться под наблюдением до, во время и после процедуры.

  • 2
    Выявление медицинских рисков и тревожности 
    Выявление этих факторов является стартовой точкой устранения стресса у пациентов, проходящих стоматологическое или хирургическое лечение. Медицинский риск проходит точную оценку в строгом соответствии с инструкциями, описанными нами ранее. Выявить тревожность зачастую тяжело. Как уже говорилось ранее, визуальное наблюдение за пациентом и вербальное общение могут дать стоматологу подсказки о наличии тревожности.
  • 3
    Врачебная консультация с лечащим терапевтом 
    Врачебную консультацию с терапевтом следует рассматривать в тех ситуациях, когда стоматолог не уверен на счет степени риска, представляемого для пациента. Врачебная консультация не требуется и не рекомендуется для всех пациентов с патологиями. Во всех случаях следует помнить, что консультация – это всего лишь запрос дополнительной информации о конкретном пациенте или патологическом процессе. Стоматолог собирает информацию, которая поможет ему или ей выяснить степень риска и коррективы, которые могут быть полезными. Конечная ответственность за лечение и безопасность пациента лежит исключительно на человеке, осуществляющем лечение, то есть на стоматологе. Работа в симбиозе с лечащим врачом адекватна и оправдана. Терапевт, который наблюдает человека из года в год знает всё о его здоровье (особенно, если мы говорим про пациентов с патологиями).
  • 4
    Премедикация 
    Многие тревожные пациенты утверждают, что их боязнь стоматологии или хирургических процедур настолько велика, что они не могут уснуть в ночь перед приемом. Поскольку на следующий день они чувствуют себя уставшими, их способность выдерживать дополнительные стрессы, воздействующие на них во время лечения, снижается. Если пациент страдает каким-либо заболеванием, риск обострения этого заболевания значительно возрастает. У пациента, относящегося к категории ASA 1, такой дополнительный стресс может спровоцировать реакцию психогенного характера. Клиническое проявление повышенной усталости включает сниженный порог болевой реакции, при котором пациент будет реагировать на неболезненный раздражитель как на болезненный более вероятно, чем отдохнувший пациент.

    При выявлении повышенной тревожности следует определить, влияет ли эта тревожность на сон пациента. Рекомендуется спокойный сон ночью перед назначенным приемом. Один из способов достижения этой цели – прием перорального седативного средства. За 1 час до сна можно назначить противотревожный или седативно-снотворный препарат. С приближением назначенного приема уровень тревожности пациента растет. Во многих случаях прием противотревожного или седативно-снотворного препарата приблизительно за 1 час до назначенного приема снизит уровень тревожности пациента до такой степени, что мысль о стоматологическом или хирургическом лечении не будет казаться такой уж ужасной. Пероральные препараты следует принимать примерно за 1 час до назначенного начала лечения, чтобы в крови установился терапевтический уровень препарат. Хотя пероральные седативные препараты настоятельно рекомендуется принимать в стоматологическом кабинете, пациент может принять пероральные препараты и дома. Если врач предписал пациенту прием угнетателя ЦНС дома, он должен предупредить пациента о запрете управлять автомобилем или другой потенциально опасной техникой.

    Правильное использование пероральных противотревожных или седативно-снотворных препаратов является отличным способом снижения стресса перед процедурой. Премедикация также может включать необходимость в профилактическом курсе антибиотиков до процедуры. Но всё должно проходить под чутким руководством врача.
  • 5
    Назначение приема 
    Пациенты, испытывающие тревогу или страдающие заболеваниями, лучше всего смогут перенести стресс, если хорошо отдохнут. Для большинства из этих пациентов идеальное время для приема у стоматолога – первая половина дня. Это время также подходит и для тревожных детей или детей с патологиями. Если лечение назначено на вторую половину дня, тревожному пациенту приходится в течение многих часов томиться в пугающем ожидании приема у стоматолога или хирурга, это омрачает все, что пациент делает до этого приема, дает ему больше времени думать и переживать об этом приеме. Тревожность пациента усиливается, таким образом, возрастает вероятность нежелательных психологических реакций. Утренний прием позволяет этому пациенту «пережить» его и затем вернуться к обычным делам, не обремененным тревогами. У пациентов, страдающих заболеваниями, ситуация чем-то похожа. С наступлением усталости способность пациента переносить какой-либо дополнительный повышенный стресс снижается. Если прием назначить на вторую половину дня после работы, вероятно, пациенту придется простоять в пробке, и к стоматологу на прием попадает человек не только с проблемами со здоровьем, но и малоспособный или неспособный адекватно переносить стресс стоматологической процедуры. Ранний прием обеспечивает стоматолога и пациента некоторой степенью гибкости при лечении.
  • 6
    Сведение времени ожидания к минимуму 
    В стоматологическом или врачебном кабинете тревожного пациента не следует долго держать в приемной или стоматологическом кресле до начала лечения. Всем известно, что ожидание процедуры может вызывать больше страха, чем сама процедура. Во время ожидания пациент вдыхает запахи стоматологических лекарств, слышит звуки бормашины и представляет себе «ужасы», которые его ждут. В приемной стоматологической клиники у пациентов возникали серьезные осложнения и летальные случаи до начала лечения. Этот фактор имеет большое значение для тревожных пациентов.
  • 7
    Правильное обезболивание во время лечения 
    Чтобы успешно снизить уровень стресса, важно обеспечить достаточное обезболивание. Успешное обезболивание имеет большее значение для пациентов с патологиями, чем для пациента из категории ASA 1. Потенциально нежелательное воздействие эндогенно высвобождаемых катехоламинов на работу сердечнососудистой системы у пациента с клинически значимым заболеванием сердца или кровеносных сосудов требует обязательного включения вазоконстрикторов в раствор местного анестетика. Без надлежащего обезболивания седация и уменьшение стресса не возможны.
  • 8
    Продолжительность лечения 
    Продолжительность лечения имеет значение как для пациентов с патологиями, так и тревожных пациентов. При условии отсутствия каких-либо медицинских факторов, требующих сокращения времени пребывания в кабинете стоматолога, продолжительность приема определяет стоматолог с учетом пожеланий пациента.

    Во многих случаях здоровый, но испытывающий беспокойство пациент (ASA 1) может пожелать, чтобы количество посещений стоматолога было как можно меньше, независимо от их продолжительности. Предпочтительное время приема может составлять 3 часа или дольше у пациентов без других заболеваний (при условии, что стоматолог сам относится к категории ASA 1 или 2). Однако не рекомендуется идти навстречу пациентам (или родителям или опекунам пациентов) и назначать более продолжительные сеансы лечения, если стоматолог считает, что существуют обоснованные причины сократить длительность приема. Имели место быть серьезные осложнения и летальные случаи, когда стоматолог шел навстречу пожеланиям родителей и осуществлял лечение их ребенка в течение одного продолжительного сеанса.

    В отличие от тревожных пациентов категории ASA 1, пациенту с патологиями не следует позволять проходить лечение в течение более длительных сеансов. В стоматологическом кресле 1 час лечения является стрессовым для многих людей. Даже пациентам из группы ASA 1 бывает сложно выдержать 2-часовые или 3-часовые сеансы. Если позволить пациенту, относящемуся к категории повышенного риска, проходить лечение в течение более длительного времени, Вы можете подвергнуть его необоснованно высокому риску. Приемы у стоматолога для пациентов с патологиями должны быть короче по времени и не должны превышать пределы переносимости пациента. То, что этот предел был достигнут, можно понять по таким признакам: усталость, беспокойство, потение и явный дискомфорт пациента. В такой момент наиболее разумным для пациента будет прекратить процедуру как можно скорее и назначить новый прием.
  • 9
    Обезболивание и устранение тревожности после процедуры 
    Снятие боли и тревожности после лечения имеет такое же значение, что и их устранение до и во время процедуры. Это особенно важно для пациента, который проходит потенциально травматическую процедуру (т.е. эндодонтическую процедуру, хирургическое вмешательство на пародонте или челюстно-лицевую операцию, обширную реконструкцию челюсти или ортопедические процедуры). Стоматолог должен внимательно изучить любые возможные осложнения, которые могут возникнуть в течение 24 часов непосредственно после лечения, обсудить их с пациентом и предпринять меры, которые помогут пациенту с ними справиться.

    К ним относятся некоторые или все из следующих мероприятий, если в них есть необходимость:
    • Возможность связаться со стоматологом по телефону круглосуточно
    • Обезболивание: назначение болеутоляющих средств, при необходимости
    • Антибиотики: назначение антибиотоиков, если существует вероятность инфекции
    • Противотревожные препараты, если, по мнению стоматолога, пациент может в них нуждаться
    • Мышечные релаксанты после длительного лечения или многократных инъекций в одну область (т.е., анестезии нижнечелюстного альвеолярного нерва)
    • Возможность связаться со стоматологом по телефону круглосуточно становится стандартом обслуживания у медработников. 
  • 10
    Обезболивание 
    Несколько исследований показали, что неожиданная боль приносит больший дискомфорт, чем ожидаемая боль. Если существует вероятность возникновения дискомфорта (боли) после процедуры, пациента следует предупредить об этом заранее и прописать болеутоляющие средства. Если пациент не был предупрежден о возможности появления боли после лечения, а она появляется, пациент сразу же думает, что что-то пошло не так. Такая боль считается более интенсивной и вызывает большее беспокойство, чем боль, которую ожидали (например, пациенту сообщили о такой вероятности), из-за эмоционального компонента неожиданной боли, который отсутствует при ожидаемой боли. Если после процедуры боль, о вероятности которой пациент был предупрежден, не появляется, пациент будет чувствовать себя еще более спокойно и будет более уверен в навыках своего стоматолога. Благодаря использованию мер, предусмотренных в ПСС, работа с пациентом теперь включает и периоды до, после лечения и во время лечения. Эти протоколы позволили учитывать требования, связанные со стоматологическим лечением, широкого спектра тревожных пациентов и пациентов с патологиями с минимальной частотой возникновения осложнений.
ВАЖНО 
Вы должны знать и всегда должны помнить, что одна степень угнетения ЦНС (например, минимальная седация) с легкостью переходит в следующей уровень (умеренная седация), который, в свою очередь, с легкостью становится глубокой седацией и в итоге, при потере сознания, общим наркозом.

Раздел 3 знакомит вас со многими методиками седации, которые могут использовать стоматологи для устранения боли, тревожности.
В разделе 3 каждая из этих методик изучается в той степени, чтобы передать вам тот объем знаний, который, в сочетании с надлежащим клиническим и дидактическим обучением, позволит безопасно и эффективно применять эти методики под руководством наставника на практике, после обучения.

Задание выполнено?

Нажать

К следующему заданию
Вернуться к прошлому заданию