ПРОГРАММА КУРСА "Седация без анестезиолога"
Программа курса
Фармакология седативных средств
Эффективность седации. Клинический эффект
Лекция 12
Вам следует понимать клинические эффекты основных седативных средств, используемых в стоматологии.
Следует рассмотреть две группы препаратов: бензодиазепины для пероральной и внутривенной седации и закись азота для ингаляционной седации (в Разделе 3 в уроке “Современные проблемы, связанные с закисью азота и ксеноном” мы рассмотрим проблему подробнее). Многие другие агенты использовались для седации, но сейчас они либо устарели, либо не рекомендуются для основных методов седации.
Следует рассмотреть две группы препаратов: бензодиазепины для пероральной и внутривенной седации и закись азота для ингаляционной седации (в Разделе 3 в уроке “Современные проблемы, связанные с закисью азота и ксеноном” мы рассмотрим проблему подробнее). Многие другие агенты использовались для седации, но сейчас они либо устарели, либо не рекомендуются для основных методов седации.
Бензодиазепины
Бензодиазепины составляют большую группу препаратов, включающую более 50 продаваемых препаратов. Все группы имеют в основном одинаковые эффекты на систему организма (они фармакодинамически одинаковы). Различия между препаратами в первую очередь связаны с активностью препарата, которая является мерой сродства препарата к его рецептору, силой воздействия, которое он оказывает на рецептор, а также продолжительностью времени, необходимого для выведения препарата из организма. (фармакокинетические свойства).
Фармакокинетические различия касаются двух областей:
1. Продолжительность времени, необходимого для выведения исходного препарата (период полувыведения).
2. Образуются ли в процессе элиминации метаболиты, которые сами по себе являются фармакологически активными.
Основные фармакологические эффекты бензодиазепинов, перечисленные как наблюдаемые при увеличении дозы (с анксиолизом, происходящим при самой низкой дозе), следующие:
Фармакокинетические различия касаются двух областей:
1. Продолжительность времени, необходимого для выведения исходного препарата (период полувыведения).
2. Образуются ли в процессе элиминации метаболиты, которые сами по себе являются фармакологически активными.
Основные фармакологические эффекты бензодиазепинов, перечисленные как наблюдаемые при увеличении дозы (с анксиолизом, происходящим при самой низкой дозе), следующие:
- анксиолиз
- противосудорожное
- легкая седация
- снижение внимания
- амнезия
- более глубокий седативный эффект
- расслабление мышц
- наркоз или гипноз
Механизм действия
Бензодиазепины имеют два различных механизма действия. В высших отделах головного мозга бензодиазепины связываются с рецептором, контролирующим движение ионов натрия. Рецептор тесно связан с рецептором эндогенного тормозного нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Действие ГАМК позволяет ионам хлора из внеклеточной жидкости проникать в клетку. Это делает ячейку более отрицательно заряженной и, следовательно, менее вероятной срабатывания. Бензодиазепины увеличивают сродство рецептора ГАМК к его медиатору и, таким образом, усиливают ингибирующее действие ГАМК. Это действие бензодиазепинов отвечает за седативные и противосудорожные свойства этой группы препаратов.
Второй механизм действия наблюдается в нижних центрах ствола головного и спинного мозга. Здесь бензодиазепины имитируют действие другого тормозного нейротрансмиттера, глицина. Это действие бензодиазепинов отвечает за анксиолитическое и миорелаксирующее действие.
Многократное введение бензодиазепинов (например, при использовании в качестве пероральных анксиолитиков) вызывает толерантность к эффектам, опосредованным через ГАМК. Однако эффекты, вызываемые имитацией глицина, в основном не изменяются.
Амнестические действия бензодиазепинов плохо изучены. Введение вызывает антероградную амнезию (т.е. с момента введения вперед во времени). Долговременная память страдает больше, чем кратковременная, в связи с чем через неделю после приема пациенты помнят меньше, чем в момент выписки.
Второй механизм действия наблюдается в нижних центрах ствола головного и спинного мозга. Здесь бензодиазепины имитируют действие другого тормозного нейротрансмиттера, глицина. Это действие бензодиазепинов отвечает за анксиолитическое и миорелаксирующее действие.
Многократное введение бензодиазепинов (например, при использовании в качестве пероральных анксиолитиков) вызывает толерантность к эффектам, опосредованным через ГАМК. Однако эффекты, вызываемые имитацией глицина, в основном не изменяются.
Амнестические действия бензодиазепинов плохо изучены. Введение вызывает антероградную амнезию (т.е. с момента введения вперед во времени). Долговременная память страдает больше, чем кратковременная, в связи с чем через неделю после приема пациенты помнят меньше, чем в момент выписки.
Побочные эффекты внутривенных бензодиазепинов
Основным побочным эффектом внутривенного введения бензодиазепинов является угнетение дыхания. Это производится двумя механизмами. Во-первых, миорелаксирующее действие препаратов влияет на дыхательную мускулатуру, а именно на межреберные мышцы и диафрагму. Это снижает эффективность сокращений. Во-вторых, как и при применении всех лекарств, угнетающих центральную нервную систему (ЦНС), поражаются рецепторы углекислого газа в головном мозге, что приводит к меньшей реакции на изменения содержания углекислого газа в крови. Следовательно, хотя пациент может дышать и будет делать глубокие вдохи при соответствующем поощрении, он не чувствует необходимости дышать.
Вторым заметным побочным эффектом является производство сексуальных фантазий. Такие фантазии описаны в литературе, хотя механизм опять-таки не ясен. Также неясно, почему пациенты могут помнить фантазию, но не помнят никакого лечения, которое было проведено. Частота неизвестна, но, по-видимому, она зависит от дозы мидазолама, которая составляет 0,1 мг/кг массы тела. Ни один член стоматологической бригады никогда не должен оставаться наедине с пациентом, находящимся под действием седативных средств, в случае, если это может привести к обвинению.
Вторым заметным побочным эффектом является производство сексуальных фантазий. Такие фантазии описаны в литературе, хотя механизм опять-таки не ясен. Также неясно, почему пациенты могут помнить фантазию, но не помнят никакого лечения, которое было проведено. Частота неизвестна, но, по-видимому, она зависит от дозы мидазолама, которая составляет 0,1 мг/кг массы тела. Ни один член стоматологической бригады никогда не должен оставаться наедине с пациентом, находящимся под действием седативных средств, в случае, если это может привести к обвинению.
Доступные бензодиазепины для седации
1
Диазепам
Диазепам представляет собой нерастворимый в воде бензодиазепин. Он доступен либо в виде раствора в пропиленгликоле, либо в виде эмульсии на основе сои. Раствор вызывает раздражение при введении и вызывает боль и тромбофлебит. И раствор, и эмульсия содержат 5 мг/мл.
Фармакокинетические свойства
Диазепам — препарат длительного действия. Период полувыведения составляет 48 часов. Метаболизируется до активных метаболитов с периодом полувыведения более 3 дней.
Его использование в качестве внутривенного седативного средства связано с обратным седативным эффектом, возникающим через 4–6 часов после введения. Это происходит после того, как больной выписан и, следовательно, не находится под профессиональным наблюдением.
Диазепам представляет собой нерастворимый в воде бензодиазепин. Он доступен либо в виде раствора в пропиленгликоле, либо в виде эмульсии на основе сои. Раствор вызывает раздражение при введении и вызывает боль и тромбофлебит. И раствор, и эмульсия содержат 5 мг/мл.
Фармакокинетические свойства
Диазепам — препарат длительного действия. Период полувыведения составляет 48 часов. Метаболизируется до активных метаболитов с периодом полувыведения более 3 дней.
Его использование в качестве внутривенного седативного средства связано с обратным седативным эффектом, возникающим через 4–6 часов после введения. Это происходит после того, как больной выписан и, следовательно, не находится под профессиональным наблюдением.
2
Мидазолам
Мидазолам представляет собой водорастворимый имадазобензодиазепин, безболезненный при внутривенном введении. Он доступен в трех концентрациях: 5 мг в 5 мл, 10 мг в 5 мл или 10 мг в 2 мл. После публикации отчета о быстром реагировании Национальным агентством безопасности пациентов в декабре 2008 г. для внутривенной седации рекомендуется использовать самую низкую концентрацию (5 мг в 5 мл). Препарат 10 мг в 2 мл по-прежнему используется для пероральной седации. .
Фармакокинетические свойства
Мидазолам является препаратом короткого действия с периодом полувыведения около 90 минут. Его метаболиты в значительной степени неактивны.
Метаболизм мидазолама происходит как в печени, так и внепеченочно. Период полувыведения мидазолама меньше зависит от заболевания печени, чем любого другого бензодиазепина.
Эффекты однократной титрованной дозы не продлеваются при почечной недостаточности.
Мидазолам в два-пять раз сильнее диазепама.
Мидазолам представляет собой водорастворимый имадазобензодиазепин, безболезненный при внутривенном введении. Он доступен в трех концентрациях: 5 мг в 5 мл, 10 мг в 5 мл или 10 мг в 2 мл. После публикации отчета о быстром реагировании Национальным агентством безопасности пациентов в декабре 2008 г. для внутривенной седации рекомендуется использовать самую низкую концентрацию (5 мг в 5 мл). Препарат 10 мг в 2 мл по-прежнему используется для пероральной седации. .
Фармакокинетические свойства
Мидазолам является препаратом короткого действия с периодом полувыведения около 90 минут. Его метаболиты в значительной степени неактивны.
Метаболизм мидазолама происходит как в печени, так и внепеченочно. Период полувыведения мидазолама меньше зависит от заболевания печени, чем любого другого бензодиазепина.
Эффекты однократной титрованной дозы не продлеваются при почечной недостаточности.
Мидазолам в два-пять раз сильнее диазепама.
3
Другие бензодиазепины
Хотя в настоящее время доступно более 50 бензодиазепинов, никакие другие обычно не используются для стоматологической седации.
Хотя в настоящее время доступно более 50 бензодиазепинов, никакие другие обычно не используются для стоматологической седации.
Антагонисты бензодиазепинов
1
Флумазенил
Флумазенил был первым препаратом-антагонистом бензодиазепинов, поступившим на рынок. Это имадазобензодиазепин, структура которого очень похожа на мидазолам.
Флумазенил действует конкурентно, вытесняя активную молекулу бензодиазепина с участка рецептора, тем самым блокируя любое потенциальное действие.
Фармакокинетика
Флумазенил — препарат очень короткого действия. Его период полувыведения составляет 53 минуты, что значительно короче, чем у любого из седативных средств, для устранения которых он может быть использован.
Противопоказания к применению флумазенила
Флумазенил — неселективный антагонист, блокирующий действие всех бензодиазепинов. Его не следует назначать пациентам, принимающим длительные курсы перорального приема бензодиазепинов, так как это может вызвать острую реакцию отмены. Если пероральные бензодиазепины используются для контроля над эпилепсией, введение антагониста будет противодействовать противосудорожному действию бензодиазепина, что может привести к подгонке.
Флумазенил является бензодиазепином и не должен применяться при подозрении на аллергическую реакцию на седативное средство.
Флумазенил был первым препаратом-антагонистом бензодиазепинов, поступившим на рынок. Это имадазобензодиазепин, структура которого очень похожа на мидазолам.
Флумазенил действует конкурентно, вытесняя активную молекулу бензодиазепина с участка рецептора, тем самым блокируя любое потенциальное действие.
Фармакокинетика
Флумазенил — препарат очень короткого действия. Его период полувыведения составляет 53 минуты, что значительно короче, чем у любого из седативных средств, для устранения которых он может быть использован.
Противопоказания к применению флумазенила
Флумазенил — неселективный антагонист, блокирующий действие всех бензодиазепинов. Его не следует назначать пациентам, принимающим длительные курсы перорального приема бензодиазепинов, так как это может вызвать острую реакцию отмены. Если пероральные бензодиазепины используются для контроля над эпилепсией, введение антагониста будет противодействовать противосудорожному действию бензодиазепина, что может привести к подгонке.
Флумазенил является бензодиазепином и не должен применяться при подозрении на аллергическую реакцию на седативное средство.
2
Пропофол
Пропофол (2,6-диизопропиленол) является синтетическим седативным снотворным средством, которое было введено для индукции и поддержания общей анестезии. Как и другие анестетики, он вызывает седативный эффект при введении в более низких дозах.
Пропофол является жирорастворимым и поэтому представлен в виде 1% (10 мг/мл) эмульсии.
Клинические эффекты пропофола
Действие пропофола заключается в усилении действия ГАМК. Это достигается с помощью механизма, отличного от бензодиазепинов, что позволяет использовать его у постоянных потребителей бензодиазепинов.
Седативные дозы пропофола производят седативный эффект, отличный от бензодиазепинов. Эффект ближе к чистому анксиолизу. Это может быть связано с тем, что пациенты становятся более разговорчивыми.
Амнестическое действие пропофола менее предсказуемо, чем действие бензодиазепинов.
Побочные эффекты пропофола
Пропофол оказывает угнетающее действие на сердечно-сосудистую систему. Это приведет к падению артериального давления и частоты сердечных сокращений. Зарегистрировано падение систолического артериального давления на 25–35%, но это не имеет большого клинического значения для молодых, здоровых и здоровых пациентов, получающих лечение в положении лежа на спине.
Хотя пропофол действительно вызывает глубокое угнетение дыхания в анестезирующих дозах, похоже, что в седативных дозах пропофол вызывает меньшее угнетение дыхания, чем мидазолам.
Боль при инъекции (особенно при использовании мелких вен) является наиболее частой причиной жалоб пациентов. Смешивание небольшого количества простого лидокаина с раствором может предотвратить это.
Как и в случае с другими описанными седативными средствами, сексуальные фантазии были описаны пациентами, получавшими седативный эффект пропофола.
Распределение и ликвидация пропофола
Пропофол имеет чрезвычайно короткий период полураспада при перераспределении. Это объясняет быстрое восстановление пациента после седации. Выведение из организма занимает больше времени, поэтому пациенты могут иметь остаточные эффекты, которые они не могут оценить.
Пропофол (2,6-диизопропиленол) является синтетическим седативным снотворным средством, которое было введено для индукции и поддержания общей анестезии. Как и другие анестетики, он вызывает седативный эффект при введении в более низких дозах.
Пропофол является жирорастворимым и поэтому представлен в виде 1% (10 мг/мл) эмульсии.
Клинические эффекты пропофола
Действие пропофола заключается в усилении действия ГАМК. Это достигается с помощью механизма, отличного от бензодиазепинов, что позволяет использовать его у постоянных потребителей бензодиазепинов.
Седативные дозы пропофола производят седативный эффект, отличный от бензодиазепинов. Эффект ближе к чистому анксиолизу. Это может быть связано с тем, что пациенты становятся более разговорчивыми.
Амнестическое действие пропофола менее предсказуемо, чем действие бензодиазепинов.
Побочные эффекты пропофола
Пропофол оказывает угнетающее действие на сердечно-сосудистую систему. Это приведет к падению артериального давления и частоты сердечных сокращений. Зарегистрировано падение систолического артериального давления на 25–35%, но это не имеет большого клинического значения для молодых, здоровых и здоровых пациентов, получающих лечение в положении лежа на спине.
Хотя пропофол действительно вызывает глубокое угнетение дыхания в анестезирующих дозах, похоже, что в седативных дозах пропофол вызывает меньшее угнетение дыхания, чем мидазолам.
Боль при инъекции (особенно при использовании мелких вен) является наиболее частой причиной жалоб пациентов. Смешивание небольшого количества простого лидокаина с раствором может предотвратить это.
Как и в случае с другими описанными седативными средствами, сексуальные фантазии были описаны пациентами, получавшими седативный эффект пропофола.
Распределение и ликвидация пропофола
Пропофол имеет чрезвычайно короткий период полураспада при перераспределении. Это объясняет быстрое восстановление пациента после седации. Выведение из организма занимает больше времени, поэтому пациенты могут иметь остаточные эффекты, которые они не могут оценить.
Оксид Азота
1
Закись азота является старейшим седативным средством, используемым в настоящее время в клинической стоматологии. Это единственный препарат, который обычно используется для ингаляционной седации в стоматологии.
Физические свойства закиси азота
Закись азота представляет собой газ при комнатной температуре и давлении. Он бесцветен и иногда описывается как имеющий сладкий запах. Он в 1,5 раза тяжелее воздуха и имеет тенденцию собираться на уровне пола. Закись азота под давлением сжижается, так как ее критическая температура (температура, выше которой он не может существовать в жидком состоянии) составляет 36,5°C. Баллоны с закисью азота содержат смесь газообразной и жидкой закиси азота под давлением примерно 640 фунтов на квадратный дюйм.
Анестезирующие и обезболивающие свойства
Закись азота является слабым анестетиком. Значение MAC 50 (т.е. теоретическое значение, которое обеспечило бы хирургическую анестезию для 50% населения) составляет 110%. Это можно сравнить с изофлураном в концентрации 1,15%. Закись азота нерастворима в крови (соотношение между кровью и газом 0,47), что означает быстрое уравновешивание концентрации закиси азота в альвеолах и крови, а индукция седации и восстановление после нее происходит чрезвычайно быстро.
Основными эффектами закиси азота являются изменение настроения, особенно эйфория и обезболивание. Концентрация 50% закиси азота во вдыхаемом воздухе соответствует примерно 15 мг морфина, особенно при ишемической мышечной боли.
Последствия хронического воздействия закиси азота
Следует подчеркнуть, что проблемы острого облучения пациентов практически не возникают при условии, что с закисью азота вводятся физиологические концентрации кислорода. Однако при хроническом воздействии возникает ряд потенциальных проблем:
Физические свойства закиси азота
Закись азота представляет собой газ при комнатной температуре и давлении. Он бесцветен и иногда описывается как имеющий сладкий запах. Он в 1,5 раза тяжелее воздуха и имеет тенденцию собираться на уровне пола. Закись азота под давлением сжижается, так как ее критическая температура (температура, выше которой он не может существовать в жидком состоянии) составляет 36,5°C. Баллоны с закисью азота содержат смесь газообразной и жидкой закиси азота под давлением примерно 640 фунтов на квадратный дюйм.
Анестезирующие и обезболивающие свойства
Закись азота является слабым анестетиком. Значение MAC 50 (т.е. теоретическое значение, которое обеспечило бы хирургическую анестезию для 50% населения) составляет 110%. Это можно сравнить с изофлураном в концентрации 1,15%. Закись азота нерастворима в крови (соотношение между кровью и газом 0,47), что означает быстрое уравновешивание концентрации закиси азота в альвеолах и крови, а индукция седации и восстановление после нее происходит чрезвычайно быстро.
Основными эффектами закиси азота являются изменение настроения, особенно эйфория и обезболивание. Концентрация 50% закиси азота во вдыхаемом воздухе соответствует примерно 15 мг морфина, особенно при ишемической мышечной боли.
Последствия хронического воздействия закиси азота
Следует подчеркнуть, что проблемы острого облучения пациентов практически не возникают при условии, что с закисью азота вводятся физиологические концентрации кислорода. Однако при хроническом воздействии возникает ряд потенциальных проблем:
- Снижение фертильности женского персонала.
- Увеличение числа выкидышей среди сотрудников и партнеров сотрудников.
- Сочетание с кобальтсодержащими витаминами:
- окисление витамина B 12
- нарушение синтеза ДНК.
- Угнетение кроветворения.
- Неврологические эффекты: дегенерация ЦНС.
- Заболевания печени.
- Злокачественные новообразования, особенно карцинома шейки матки.
Задание выполнено?
Нажать