Мы в социальных сетях. Присоединяйтесь!
Мы в социальных сетях. Присоединяйтесь!
Протоколы снижения стресса
Выявление тревожности
Лекция 7
Как уже говорилось ранее, любая стоматологическая или хирургическая процедура потенциально вызывает стресс.
На данном этапе нашего долечебного обследования пациента мы изучили все данные анамнеза и оценки физического состояния и присвоили пациенту класс физического состояния. Большинство пациентов будет относиться к классу ASA 1 или ASA 2 (85% пациентов большинства специалистов, осуществляющих частную практику), но небольшое количество будет относиться к категориям ASA 3 (приблизительно 14%) и ASA 4.43
Такой стресс может быть физическим (боль, интенсивная физическая нагрузка) или психологическим (тревожность, боль). Но в обоих типах реакция организма включает более интенсивное высвобождение катехоламинов (эпинефрина и норэпинефрина) из мозгового вещества надпочечников в сердечнососудистую систему. В результате увеличивается нагрузка на сердечнососудистую систему (увеличивается частота и сила сокращения миокарда, а также усиливается потребность миокарда в кислороде).
Хотя пациент из группы ASA 1 вполне может выдержать такие изменения в работе сердечнососудистой системы. Пациенты категории ASA 2, 3 и 4 намного хуже способны благополучно выдержать эти изменения. Пациент со стабильной стенокардией (ASA 3) может отреагировать проявлением ощущения дискомфорта в груди, могут развиться различные аритмии. У пациентов с СН может развиться отек легких. Пациенты с заболеваниями, которые не связаны с сердечнососудистой системой, также могут отрицательно отреагировать на повышенный стресс. Например, у пациента с астмой может развиться острый приступ нарушения дыхания, а у пациента с эпилепсией может случиться припадок. Чрезмерный уровень стресса у пациентов из группы ASA 1 может стать причиной нескольких неотложных ситуаций психогенного характера, как, например, гипервентиляция или вазодепрессорный обморок.
Опрос тревожных стоматологических пациентов показал, что многие начинают волноваться на счет предстоящего стоматологического или хирургического лечения за 1 день до записи. Такие люди могут плохо спать в ночь перед приемом и, следовательно, приходят на прием уставшие, их способность выдерживать стресс еще больше снижается. Риск, представляемый для таких пациентов во время лечения, дополнительно возрастает.
Хотя пациент из группы ASA 1 вполне может выдержать такие изменения в работе сердечнососудистой системы. Пациенты категории ASA 2, 3 и 4 намного хуже способны благополучно выдержать эти изменения. Пациент со стабильной стенокардией (ASA 3) может отреагировать проявлением ощущения дискомфорта в груди, могут развиться различные аритмии. У пациентов с СН может развиться отек легких. Пациенты с заболеваниями, которые не связаны с сердечнососудистой системой, также могут отрицательно отреагировать на повышенный стресс. Например, у пациента с астмой может развиться острый приступ нарушения дыхания, а у пациента с эпилепсией может случиться припадок. Чрезмерный уровень стресса у пациентов из группы ASA 1 может стать причиной нескольких неотложных ситуаций психогенного характера, как, например, гипервентиляция или вазодепрессорный обморок.
Опрос тревожных стоматологических пациентов показал, что многие начинают волноваться на счет предстоящего стоматологического или хирургического лечения за 1 день до записи. Такие люди могут плохо спать в ночь перед приемом и, следовательно, приходят на прием уставшие, их способность выдерживать стресс еще больше снижается. Риск, представляемый для таких пациентов во время лечения, дополнительно возрастает.
Выявление тревожности
Пока что главной целью нашего обследования пациента был сбор медицинского анамнеза. Об ощущениях пациента касательно предстоящего лечения задано было немного вопросов, если таковые вообще были.
В стандартной медицинской анкете (длинная форма) есть такие вопросы:
В стандартной медицинской анкете (длинная форма) есть такие вопросы:
Доктор:
«У Вас бывают обмороки или припадки?»
Доктор:
«Были ли у Вас серьезные проблемы, связанные с предыдущим стоматологическим лечением?»
В большинстве коротких анкет вопросов касательно этого важного аспекта нет. Повышенная тревожность и страх перед стоматологическими или хирургическими процедурами представляют собой стрессы, которые могут обострить такие заболевания, как стенокардия, эпилептические припадки или астму, или другие обусловленные стрессом проблемы, как например, гипервентиляция или обморок. Одна из задач оценки физического состояния — определить, способен ли пациент психологически вынести стресс, связанный с запланированным стоматологическим лечением. Распознать наличие тревожности можно двумя способами.
Первый - медицинская анкета
Второй – наблюдательность
Ранее я рекомендовал включать в медицинскую анкету один или несколько вопросов, связанных с отношением пациента к стоматологии. Мы столкнулись с тем, что пациенты, которые при устной беседе не признаются своему стоматологу в том, что они испытывают страх, но сообщают о таком волнении в анкете. Утвердительный ответ на любой из этих вопросов должен стать поводом для стоматолога начать более углубленный опрос пациента с целью выявить причину его или ее страха перед стоматологами. В отсутствие таких вопросов или утвердительного ответа на такие вопросы тщательное наблюдение за пациентом позволит стоматологу и персоналу выявить наличие нетипичной степени тревожности.
Некоторые взрослые пациенты, все же, добровольно признаются стоматологу и персоналу в том, что они ощущают некоторое волнение, однако большинство взрослых пациентов (как мужчин, так и женщин), испытывающих беспокойство, сделают все возможное, чтобы скрыть свою тревожность. Обычно пациенты считают, что их страх иррациональный и, возможно, даже немного ребяческий, и что это чувство испытывают только они. Они не говорят стоматологу о своих страхах, потому что боятся, что их поведение посчитают «невзрослым». Поскольку такое мнение бытует у многих взрослых людей, все сотрудники стоматологического и медицинского кабинета должны быть обучены выявлять клинические признаки и симптомы повышенной тревожности.
Некоторые взрослые пациенты, все же, добровольно признаются стоматологу и персоналу в том, что они ощущают некоторое волнение, однако большинство взрослых пациентов (как мужчин, так и женщин), испытывающих беспокойство, сделают все возможное, чтобы скрыть свою тревожность. Обычно пациенты считают, что их страх иррациональный и, возможно, даже немного ребяческий, и что это чувство испытывают только они. Они не говорят стоматологу о своих страхах, потому что боятся, что их поведение посчитают «невзрослым». Поскольку такое мнение бытует у многих взрослых людей, все сотрудники стоматологического и медицинского кабинета должны быть обучены выявлять клинические признаки и симптомы повышенной тревожности.
Пациенты с тяжелой тревожностью обычно не пытаются скрыть этот факт от своего стоматолога. Эти люди обычно делают все возможное, чтобы избежать похода к стоматологу.
В стоматологическом или медицинском кабинете их можно распознать по следующим признакам:
В стоматологическом или медицинском кабинете их можно распознать по следующим признакам:
- Повышенное КД и повышенная ЧСС
- Дрожь
- Чрезмерное потоотделение
- Расширенные зрачки
Пациенты, испытывающие сильную тревогу и страх, чаще всего приходят к стоматологу с тяжелой зубной болью или инфекцией. Когда их спрашивают, они говорят, что эта проблема у них уже довольно давно, не просто всего лишь несколько дней, и они уже исчерпали все доступные средства домашнего лечения (например, капли от зубной боли и алкоголь), которые, вероятно, были эффективны в течение некоторого времени. Причина, по которой они, наконец, пришли к стоматологу, заключается в том, что в последние несколько ночей они не могли спать из-за интенсивной боли, которую ни одно из их домашних средств не могло облегчить. В стоматологический кабинет их заставила прийти их боль, и обычно они ожидают, что болезненный зуб будут удалять. Эти пациенты часто представляют значительную проблему для лечения. Хотя они и желают устранить свою проблему, но когда приходит время начать лечение, их глубинный страх перед стоматологами выходит наружу, из-за него пациенты не могут вынести процедуру.
Кроме того, но не менее важно, стоматолог часто сталкивается с неприятной перспективой: вырвать зуб с острым воспалением или удалить пульпу сильно чувствительного зуба – две ситуации, в которых добиться клинически приемлемой степени устранения боли может быть трудно, даже при наилучшем раскладе. Из-за этих факторов тяжело тревожные пациенты очень часто становятся кандидатами на умеренную ВВ седацию или общую анестезию. Другие методики, такие как пероральная, ВМ или ингаляционная седация, применяемые согласно рекомендациям, имеют низкую вероятность успеха, главным образом, из-за их небольшой эффективности или ограничений, налагаемых на их применение. Для детей младшего возраста с сильной тревожностью и страхом подходят ВМ, ИН или ВВ умеренная или глубокая седация или общая анестезия. Намного чаще можно встретить пациентов с умеренной степенью тревожности по отношению к стоматологическим процедурам. Большинство из них – это взрослые пациенты, которые пытаются скрыть свои страхи от стоматолога, поскольку они полагают, что, будучи взрослыми, они не должны признаваться в боязни стоматологов. С другой стороны, дети, мене сдержанные и менее зрелые, чем среднестатистический взрослый человек, незамедлительно дают знать всему персоналу кабинета о своем отношении к стоматологии. Учитывая, что взрослые пациенты могут пытаться скрыть свои страхи, стоматолог и персонал должны быть наблюдательными как до запланированного лечения, так и во время него.
Административный персонал (например, секретарь) может услышать разговоры пациентов в приемной, или пациент может задать секретарю существенные вопросы, как, например, «А доктор не грубый?» или «А доктор использует газовую седацию?». Администратора следует инструктировать сразу же информировать стоматолога или ассистента, если пациент говорит что-либо такое, что может указывать на повышенную степень беспокойства по отношению к предстоящему лечению. Это также касается и ассистентов.
При обмене рукопожатиями с пациентом стоматолог может предположить, что пациент взволнован, если у него холодные и потные ладони, особенно, если в кабинете не очень прохладно. Обсуждение с пациентом его впечатлений о предыдущих стоматологических процедурах может помочь доктору понять степень тревожности пациента в отношении стоматологии. Пациент, которому пришлось обратиться в неотложном порядке (например, удаление зуба или В и Д), но который отменяет или не приходит на следующий (плановый) прием, может относиться к тревожному типу личности. Пациент, который несколько раз отменял свои записи, также может относиться к тревожному типу. Эти случаи следует обсудить с пациентом, чтобы определить причины, стоящие за этой схемой лечения (или не лечения), Когда пациент сидит в кресле, прислушивайтесь к нему и наблюдайте за ним.
Взволнованные пациенты всегда сохраняют бдительность и осторожность. Они сидят на краю кресла, разглядывают комнату, замечая любые детали. Их осанка неестественно скованная, руки и ноги напряжены. Они могут нервно перебирать в руках носовой платок или салфетку, иногда даже неосознанно. Может наблюдаться синдром «белых костяшек», при котором пациент сжимает подлокотник стоматологического кресла настолько сильно, что в костяшках его пальцев нарушается кровообращение. Может наблюдаться диафорез (потение) ладошек и лба, который пациент может объяснять следующей фразой: «Боже, как же здесь жарко». Пациент, испытывающий умеренное волнение, будет проявлять чрезмерное желание помогать стоматологу. Действия он осуществляет быстро, обычно не обдумав. Такой пациент отвечает на вопросы спешно, обычно слишком спешно.
Кроме того, но не менее важно, стоматолог часто сталкивается с неприятной перспективой: вырвать зуб с острым воспалением или удалить пульпу сильно чувствительного зуба – две ситуации, в которых добиться клинически приемлемой степени устранения боли может быть трудно, даже при наилучшем раскладе. Из-за этих факторов тяжело тревожные пациенты очень часто становятся кандидатами на умеренную ВВ седацию или общую анестезию. Другие методики, такие как пероральная, ВМ или ингаляционная седация, применяемые согласно рекомендациям, имеют низкую вероятность успеха, главным образом, из-за их небольшой эффективности или ограничений, налагаемых на их применение. Для детей младшего возраста с сильной тревожностью и страхом подходят ВМ, ИН или ВВ умеренная или глубокая седация или общая анестезия. Намного чаще можно встретить пациентов с умеренной степенью тревожности по отношению к стоматологическим процедурам. Большинство из них – это взрослые пациенты, которые пытаются скрыть свои страхи от стоматолога, поскольку они полагают, что, будучи взрослыми, они не должны признаваться в боязни стоматологов. С другой стороны, дети, мене сдержанные и менее зрелые, чем среднестатистический взрослый человек, незамедлительно дают знать всему персоналу кабинета о своем отношении к стоматологии. Учитывая, что взрослые пациенты могут пытаться скрыть свои страхи, стоматолог и персонал должны быть наблюдательными как до запланированного лечения, так и во время него.
Административный персонал (например, секретарь) может услышать разговоры пациентов в приемной, или пациент может задать секретарю существенные вопросы, как, например, «А доктор не грубый?» или «А доктор использует газовую седацию?». Администратора следует инструктировать сразу же информировать стоматолога или ассистента, если пациент говорит что-либо такое, что может указывать на повышенную степень беспокойства по отношению к предстоящему лечению. Это также касается и ассистентов.
При обмене рукопожатиями с пациентом стоматолог может предположить, что пациент взволнован, если у него холодные и потные ладони, особенно, если в кабинете не очень прохладно. Обсуждение с пациентом его впечатлений о предыдущих стоматологических процедурах может помочь доктору понять степень тревожности пациента в отношении стоматологии. Пациент, которому пришлось обратиться в неотложном порядке (например, удаление зуба или В и Д), но который отменяет или не приходит на следующий (плановый) прием, может относиться к тревожному типу личности. Пациент, который несколько раз отменял свои записи, также может относиться к тревожному типу. Эти случаи следует обсудить с пациентом, чтобы определить причины, стоящие за этой схемой лечения (или не лечения), Когда пациент сидит в кресле, прислушивайтесь к нему и наблюдайте за ним.
Взволнованные пациенты всегда сохраняют бдительность и осторожность. Они сидят на краю кресла, разглядывают комнату, замечая любые детали. Их осанка неестественно скованная, руки и ноги напряжены. Они могут нервно перебирать в руках носовой платок или салфетку, иногда даже неосознанно. Может наблюдаться синдром «белых костяшек», при котором пациент сжимает подлокотник стоматологического кресла настолько сильно, что в костяшках его пальцев нарушается кровообращение. Может наблюдаться диафорез (потение) ладошек и лба, который пациент может объяснять следующей фразой: «Боже, как же здесь жарко». Пациент, испытывающий умеренное волнение, будет проявлять чрезмерное желание помогать стоматологу. Действия он осуществляет быстро, обычно не обдумав. Такой пациент отвечает на вопросы спешно, обычно слишком спешно.
Как только Вы выявили наличие у пациента тревожности, будь то посредством анкеты или наблюдения, дайте это понять пациенту. Прямолинейный подход на удивление успешен:
Доктор:
«Игорь Иванович, как я вижу из Вашего анамнеза, у Вас был неприятный опыт, связанный со стоматологическим лечением. Расскажите мне о нем»
Доктор:
«Игорь Иванович, Вы кажетесь немного на взводе сегодня. Вас что-то беспокоит?»
Я был по-настоящему удивлен тому, как быстро пациенты прекращают делать вид, что они спокойны, как только понимают, что стоматолог видит их страхи.
Обычно они говорят:
Обычно они говорят:
Благодаря информации, собранной по прошлому и текущему медицинскому и стоматологическому анамнезу пациента, основным показателям жизнедеятельности и благодаря медицинскому осмотру можно выполнить основные задачи медицинской оценки.
Теперь постарайтесь выявить точную причину страха пациента, как, например, инъекции или бор. Как только Вы распознали страхи, следует предпринять меры, чтобы снизить вероятность возникновения нежелательных ситуаций, связанных с ними. С пациентами, испытывающими умеренную тревожность, обычно можно работать. В большинстве случаев для этих пациентов подойдет психологическая седация. Она может подразумевать введение препарата (лекарственную седацию) и/или нелекарственную форму седации (ятроседацию). Для эффективного лечения этих пациентов общая анестезия требуется только в редких случаях.
Пациент:
«Доктор, не думал(а), что Вы догадаетесь»
Пациент:
«Я думал(а), что смогу справиться со своим страхом»
Определение медицинских рисков
Выполнив все этапы оценки физического состояния и проведя тщательный стоматологический осмотр, стоматолог собирает всю эту информацию и отвечает на следующие вопросы:
- Способен ли пациент, физически и психологически, вынести стрессы, связанные с предлагаемым лечением, с относительной безопасностью?
- Создает ли данное лечение более высокий риск (осложнений или летального исхода) для пациента, чем обычно?
- Если, все же, процедура представляет для пациента повышенный риск, какие коррективы следует внести в планируемое лечение, чтобы минимизировать этот риск?
- Является ли риск слишком высоким для пациента, чтобы лечение можно было безопасно провести в медицинском или стоматологическом кабинете?
В попытках ответить на эти вопросы Стоматологический колледж ЮКУ разработал систему оценки физического состояния, которая призвана помочь стоматологу определять категорию пациентов с точки зрения фактора риска. Ее задача – причислять пациента к соответствующей категории риска, чтобы пациент мог получать стоматологическое обслуживание в комфортной и безопасной обстановке. В основе этой системы лежит та самая система классификации физического состояния ASA.
Задание выполнено?
Нажать