Первые две цели связаны со способностью пациента выдерживать стресс, связанный с запланированным стоматологическим лечением. Стресс может быть физиологического или психологического характера. Способность пациентов с фоновыми заболеваниями выдерживать обычный уровень стресса, связанный с различными видами стоматологического лечения, может быть снижена. Эти пациенты, вероятнее всего, испытывают острые приступы фонового(ых) заболевания(й) в состоянии повышенного стресса. Такие болезненные процессы включают стенокардию, эпилепсию, астму и серповидноклеточную анемию. Хотя большинство этих пациентов смогут перенести запланированное стоматологическое лечение с относительной безопасностью, стоматолог и персонал обязаны выявить, действительно ли существует данная проблема, а также степень серьезности проблемы и то, как она может повлиять на предлагаемый план стоматологического лечения.

Чрезмерный стресс также пагубно влияет и на пациентов без проблем со здоровьем (например, «здоровых» пациентов). Страх, тревога и острая боль создают внезапные изменения в гомеостазе организма и могут оказаться пагубными. Со многими «здоровыми» пациентами возникают чрезвычайные ситуации, в том числе гипервентиляция и вазодепрессорный обморок (вазовагальный обморок, «потеря сознания»), из-за страха.

Третья цель – определить, следует ли или нет вносить коррективы в стандартный режим лечения для пациента, чтобы пациент смог лучше перенести стресс от лечения. В некоторых случаях здоровый пациент психологически не сможет выдержать запланированное лечение. Лечение может быть скорректировано с целью минимизации стресса, с которым сталкивается этот пациент. Корректировка лечения, направленная на минимизацию стресса, также будет полезной и для пациентов с нарушениями здоровья. Протоколы уменьшения стресса предназначены помочь стоматологу минимизировать связанный с лечением стресс как у здоровых пациентов, так и пациентов с патологиями.

Файл с протоколом прикреплён к данному уроку. Если стоматолог приходит к выводу, что пациент нуждается в некоторой помощи, чтобы справиться со своим стоматологическим лечением, следует рассмотреть возможность применения психологической седации. Последние три цели подразумевают определение необходимости использования психологической седации, выбора наиболее подходящей методики и наиболее подходящего(их) препарата(ов) для лечения пациента.

Исходя из информации (базы данных), собранной на этих трех этапах, стоматолог сможет лучше:

1. определить физиологическое и психологическое состояние пациента (установить класс фактора риска для пациента;
2. обратиться за медицинской консультацией, при необходимости;
3. внести соответствующие коррективы в запланированное лечение, при необходимости.

Каждый из трех этапов процесса оценки описан в общих чертах, при этом особый акцент делается на важности оценки состояния пациента, для которого рассматривается лекарственная седация.

Анкета для сбора анамнеза

Использование официальной анкеты для сбора анамнеза, заполняемой пациентом, - моральное и юридическое обязательство в медицинской и стоматологической практике. Эти анкеты дают стоматологу ценную информацию о физическом и, в некоторых случаях, психологическом состоянии будущего пациента.
Существует множество видов анкет для сбора анамнеза, однако, большинство из них – это просто измененные версии двух основных видов: «короткой» формы и «длинной» формы. Короткая форма анкеты для сбора анамнеза обеспечивает основной информацией об анамнезе пациента и больше всего подходит для стоматолога, обладающего значительным клиническим опытом в проведении оценки физического состояния. При использовании короткой формы для сбора анамнеза стоматолог должен обладать хорошими навыками ведения устного медицинского опроса, необходимого для выявления относительного риска для пациента. Стоматолог также должен обладать опытом в использовании методик проведения оценки физического состояния и толкования ее результатов. К сожалению, большинство стоматологов использует короткую форму или ее вариант в своей практике, главным образом, из-за того, что она удобна для их пациентов и для них самих. Длинная форма, с другой стороны, обеспечивает более подробным набором данных о физическом состоянии потенциального пациента. Чаще всего она используется в образовательных целях и является более подходящим средством для обучения проведению оценки физического состояния.

Любая анкета для сбора анамнеза может оказаться чрезвычайно содержательной или абсолютно бесполезной. В итоге, ценность анкеты зависит от способности стоматолога толковать смысл ответов и извлекать дополнительную информацию из медицинского осмотра и диалога. В качестве образца, мы поделимся своей анкетой для сбора анамнеза которую применяем в своей клинике.

Информацию в медицинской анкете необходимо обновлять регулярно, приблизительно через каждые 3-6 месяцев, или после длительного промежутка времени. В большинстве случаев нет необходимости переделывать всю анкету с анамнезом. Стоматолог должен задать только следующие вопросы: Произошли ли какие-либо изменения в состоянии Вашего здоровья с момента последнего визита к стоматологу? В настоящее время Вы находитесь на лечении у терапевта? Если да, то от какого заболевания Вы проходите лечение? В настоящее время Вы употребляете какие-либо препараты, лекарственные средства или лекарства, отпускаемые без рецепта?

Если на какой-либо из этих вопросов пациент отвечает утвердительно, то необходимо провести подробный опрос. Например, пациент может ответить, что в общем состоянии здоровья изменений не произошло, но может сообщить стоматологу о конкретных изменениях, как например, о конце беременности (У меня дочка!) или о недавно установленном диагнозе астмы.

В любом случае в историю болезни пациента или в бланк анамнеза следует внести дополнительную информацию. В случае значительных изменений в состоянии здоровья с момента последнего заполнения анкеты, следует повторно собрать весь анамнез (например, если пациенту недавно диагностировали сердечно-сосудистое заболевание, и ему приходится принимать разнообразные препараты для его лечения, которые он не принимал ранее).

В действительности, нет какой-либо периодичности, с которой состояние большинства здоровых пациентов подвергалось бы значительным изменениям. Таким образом, одна анкета с анамнезом может оставаться актуальной в течение многих лет. Поэтому стоматолог должен уметь продемонстрировать, что анамнез пациента регулярно обновляется.

Анкету с анамнезом необходимо заполнять шариковой ручкой. Стоматолог вносит поправки или удаляет информацию, зачеркивая исходную запись одинарной линией так, чтобы ее можно было прочитать. Далее вносится измененная информация вместе с датой изменения. Стоматолог визирует изменение. Если пациент сообщает важную информацию в течение опроса, в карте пациента должна быть сделана письменная отметка. Например, когда пациент дает утвердительный ответ на вопрос о сердечном приступе, отметка стоматолога может быть «2015» (год, когда произошел ИМ).

Медицинский осмотр

Анкета для сбора анамнеза имеет довольно важное значение для общей оценки физического и психологического состояния пациента. Однако существуют некоторые ограничения в отношении анкеты. Чтобы анкета имела определенную ценность, пациент должен:

1. знать о наличии какого-либо заболевания
2. быть готовым поделиться этой информацией со стоматологом.

Большинство пациентов обманывают своего стоматолога неосознанно, опуская важную информацию в своей медицинской анкете, хотя существуют и случаи жульничества. Пациент, обратившийся к стоматологу с острым воспалением зуба, может утаить информацию от врача о том, что 2 месяцами ранее он перенес ИМ, поскольку он знает, что если он расскажет об этом дантисту, он не сможет пройти лечение. Еще один пример: ВИЧ-положительный пациент утаивает эту информацию от своего стоматолога из страха, что ему откажут в лечении.


Еще один фактор – знание пациентом своего физического состояния – является намного более вероятной причиной искажения информации в анкете. Большинство «здоровых» людей не посещают врача регулярно для планового обследования. Согласно недавним данным, молодые здоровые пациенты прекращают проходить ежегодное медицинское обследование, поскольку оно оказывается не таким ценным профилактическим средством, как казалось ранее. Кроме того, большинство пациентов просто не посещают своего врача регулярно, а вместо этого приходят к ним, когда заболевают. Исходя из этого, можно сделать вывод, что настоящее физическое состояние пациента может быть ему не известно. Хорошее самочувствие хотя обычно и является существенным показателем здоровья, но не является его гарантом. Многие нозологические единицы могут присутствовать в течение длительного времени, не проявляя выраженные признаки или симптомы, которые обратили бы на них внимание пациента (например, сахарный диабет, рак). Когда признаки и симптомы проявляются, их часто по ошибке принимают за другие, более доброкачественные проблемы. Хотя пациенты могут отвечать на вопросы медицинской анкеты, исходя из имеющейся у них информации, они могут дать утвердительный ответ на вопрос, только если они знают о наличии этого состояния. Первые несколько вопросов в большинстве анкет касаются времени, прошедшего с момента последнего медицинского осмотра пациента. Полезность оставшихся ответов касательно конкретных заболеваний можно оценивать, исходя из ответов пациента на эти первые вопросы.


Из-за этих проблем, связанных с использованием медицинской анкеты, заполняемой пациентом, стоматолог должен обращаться и к дополнительных источникам информации о физическом состоянии пациента. И большую часть этой информации можно получить из медицинского осмотра пациента.

Он включает следующие аспекты:
Проверка основных показателей жизнедеятельности Визуальный осмотр пациента Функциональные исследования, в соответствии с показаниями Аускультация сердца и легких и лабораторные анализы, в соответствии с показаниями

Минимальная оценка физического состояния всех потенциальных пациентов должна состоять из (1) проверки основных показателей жизнедеятельности и (2) визуального осмотра пациента.


Основная ценность медицинского осмотра заключается в том, что он дает стоматологу важную информацию о физическом состоянии пациента непосредственно перед началом лечения, в отличие от анкеты, которая дает ретроспективные данные. Пациент должен проходить минимальный медицинский осмотр во время первого визита к врачу перед началом какого-либо стоматологического лечения. Данные, полученные в этот момент, называются исходными показателями жизнедеятельности и фиксируются в карте пациента.

Основные показатели жизнедеятельности
Шесть основных показателей жизнедеятельности:

• Кровяное давление (КД)
• ЧСС (пульс) и сердечный ритм
• Частота дыхания
• Температура
• Рост
• Вес

Визуальный осмотр пациента
Визуальный осмотр пациента дает стоматологу ценную информацию о состоянии здоровья и уровне беспокойства пациента по отношению к планируемому лечению. Наблюдение за осанкой, движениями тела, речью и кожей пациента могут помочь диагностировать вероятно существенные заболевания, которые ранее могли быть не выявлены.

Осанка. Пациенты с ЗСН и другими хроническими заболеваниями легких могут быть вынуждены сидеть более прямо в стоматологическом кресле из-за выраженного ортопноэ. Пациентам с артритом и ригидностью затылка приходится двигать всем своим торсом, чтобы повернуться к стоматологу и посмотреть на объект сбоку. Выявление этих факторов может помочь стоматологу определить необходимые корректировки в лечении. Движения тела. Непроизвольные движения тела, возникающие у пациентов, находящихся в сознании, могут быть признаком существенных расстройств. Тремор наблюдается при таких расстройствах как усталость, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, гипертиреоз и, что очень важно для стоматологии, истерия и нервное напряжение.

Речь. Характер речи пациента также может быть существенным. Например, инсульт может вызывать паралич мышц, приводя к затруднениям в речи. Беспокойство пациента на счет предстоящего лечения также можно выявить, наблюдая за речью пациента. Быстрые ответы на вопросы или нервная дрожь в голосе могут быть признаками тревожности и возможной необходимости в седации во время лечения. Другие заболевания можно выявить по запаху изо рта пациента. Сладкий фруктовый запах ацетона наблюдается при диабетическом ацидозе и кетозе. Запах аммиака наблюдается при уремии. Изо рта пациента, испытывающего волнение перед стоматологической процедурой, вероятнее всего, может пахнуть алкоголем. Присутствие запаха алкоголя в дыхании пациента должно навести стоматолога на мысль о возможной повышенной тревожности или злоупотреблении препаратами. Для пациента, который «сам полечился», рекомендуется отменить запланированную процедуру с лекарственной седацией.

Кожа – обширный источник информации о пациенте. Я считаю, что стоматолог должен при встрече в обычном порядке пожать руку пациента. Дотронувшись до кожи пациента, стоматолог может почерпнуть много информации. Например, кожа человека, испытывающего сильное волнение, будет холодной и влажной на ощупь, пациента с гипертиреозом – теплой и влажной, а кожа пациента с диабетическим ацидозом – теплой, но сухой, при этом кожа пациентов с гипогликемией – холодной и влажной на ощупь. Осмотреть кожу также полезно. Цвет кожи имеет большое значение. Бледность (потеря нормального цвета кожи) может быть признаком анемии или повышенной тревожности. Цианоз, указывающий на СН, хроническое заболевание легких или полицитемию, будет больше всего заметен на ногтевом ложе или десне. Покрасневшая кожа может указывать на повышенное волнение, гипертиреоз или повышенную температуру тела, при этом желчность может быть признаком прошлого или нынешнего заболевания печени. Также с помощью визуального осмотра пациента можно выявить такие дополнительные факторы как наличие выступающих яремных вен (у пациента, сидящего прямо), признак возможной правосторонней СН; утолщение концевых фаланг пальцев (сердечно-легочное заболевание), опухшие лодыжки (наблюдается при правосторонней СН, варикозе вен, заболеваниях почек и на последних сроках беременности), а также экзофтальм (гипертиреоз).

3. Устный опрос

Собрав информацию о пациенте, стоматолог вместе с пациентом просматривает любые утвердительные ответы, указанные в этой анкете, с целью установить степень этих заболеваний и любой потенциальный риск, который они могут представлять во время запланированного лечения. Этот процесс называется устным опросом и входит в оценку состояния пациента. Стоматолог должен использовать все имеющиеся данные о заболевании, чтобы оценить степень риска для пациента.

Ниже представлены некоторые вопросы из возможных для устного опроса пациента.

Если пациент дает утвердительный ответ на вопрос «Страдаете ли Вы диабетом?», необходимо провести устный опрос со следующими вопросами: